Vacuna para prevenir VPH? Para quien está indicada?

Como nombramos en la entrada anterior el Virus del Papiloma Humano (VPH) es responsable de múltiples neoplasias, en especial del cáncer de cuello uterino en mujeres cuyas edades cada vez son más cercanas a la década de los 20 años, llegando a representar un problema de salud pública ya que va de la mano con una alta mortalidad, superando en nuestro país a las muertes por cáncer de mama según estadísticas sanitarias nacionales. En contraparte se destaca que la transmisión mediante la relación sexual del virus es muy común, hallándose ya presente en adolescentes a partir de los 14 años, no todos los pacientes llegan a tener manifestaciones clínicas, y aun en monogamia el riesgo de contagio se encuentra en el orden del 30%, sin embargo, se toman acciones para prevenir su infección y por ende la predisposición a padecer a posterior la patología oncológica o lesiones pre-neoplásicas como las Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC). 

La vacuna contra el VPH, fue aprobada en el 2.006 y expedida a la comercialización en Septiembre 2.008, se desarrolló mediante proteínas similares del virus capaces de producir una respuesta inmunológica sin riesgo de infección o consecuencias oncogénicas, llamadas Gardasil o Silgard, la misma contiene proteínas asociadas a la variedad de Alto Riesgo como lo son 6, 11, 16 y 18. Otra presentación llamada Cervarix, porta las variedades 16 y 18. Hasta ahora probadas en 50.000 mujeres jóvenes, demostraron una protección de 97.5% mantenida hasta por 5 años. 

La vacuna no protege a mujeres ya portadoras de una infección por variedades como 16 y 18, y en aquellas que ya han tenido algún tipo de contacto sexual la efectividad de protección  es de 44%. Por estos motivos está indicada en mujeres jóvenes entre 9 y 26 años de edad, debiendo ser aplicada antes de la primera relación sexual, sin embargo la vacuna pudiera aplicarse en pacientes sexualmente activas portadoras de verrugas vaginales o la presencia de VPH en la citología cervical, ya que son manifestaciones de las variedades virales de bajo riesgo y aun se pudiera ofrecer protección contra los tipos 16 y 18 asociados a lesiones pre-malignas o cáncer. En todo caso para precisar esta información está el estudio de hibridación de cadena polimerasa o PCR para la identificación de un tipo de virus presente en una muestra cervical positiva.

Ambas vacunas son de presentación intramuscular, volumen de 0,5ml, Gardasil es aplicada en el mes 0, 2 y 6. Cervarix en el mes 0, 1 y 6. La población femenina debe siempre acudir a su consulta ginecológica dentro de un periodo de 3 años posterior al inicio de la vida sexual, sin sobrepasar los 21 años de edad, con chequeos anuales o no mayores a los 3 años.

Como todo fármaco no está exento de efectos secundarios, resaltando ciertos síndromes neurológicos evidenciados meses posteriores a su administración, sin estudios consistentes que limiten su distribución.

                                        

¿Cómo puede el VPH afectar mi salud? ¿Cáncer?

El Virus del Papiloma Humano (VPH) se encuentra actualmente en múltiples campañas de salud, asociado al advenimiento de la vacuna para la prevención de su infección en niñas que son la población en riesgo de un inicio sexual precoz y exposición a este agente biológico (tema a discutir en otra entrada posteriormente). Pero que debe conocer la población sobre este virus? Como y quienes lo transmiten? Cuáles son los síntomas o manifestaciones clínicas? Cuál es su severidad? Como se relaciona con el cáncer?.

                El VPH es un virus compuesto de ADN, que se replica en los epitelios (capa celular que recubren los órganos) principalmente de la piel de regiones como vulva, vagina, cuello uterino, pene y glande, periné,  ano y boca, pudiendo alcanzar la vía respiratoria o alimentaria, con 130 tipos actualmente conocidos, de los cuales 30-40 tipos pueden encontrarse en estas localizaciones con más frecuencia, pudiendo ser divididos en bajo riesgo o alto riesgo, de acuerdo a las consecuencias clínicas en sus portadores. Los tipos VPH-6 y VPH-11 son descritos como de bajo riesgo causando verrugas en el área ano-genital y papilomatosis en epitelios respiratorios. Los tipos VPH-16 y VPH-18 están relacionados en un 100% con el cáncer de cuello uterino, 90% con cáncer anal, 50% con cáncer de vulva, vagina y pene, y 12% con cáncer en boca u orofaringe. Otros tipos de alto riesgo son también VPH-31, 33, 35, 45, 52 y 58.

                La infección puede pasar desapercibida ya que el virus puede vivir en la célula sin presentar síntomas, pero el mismo en sus variedades de alto riesgo induce cambios en el ciclo celular de una célula previamente normal, transformándola en una célula neoplásica o cancerígena. La infección es irreversible, no tiene cura y se desarrolló recientemente la vacuna para la prevención de la adquisición del virus, más no para el manejo de personas ya infectadas.

                Entonces, quienes son portadores del virus? En realidad toda persona que haya tenido una relación sexual, ya que hay contacto íntimo de piel y mucosas genitales por ende tiene una alta probabilidad de ser portadora. Conociendo esto, y tomando en cuenta que la mayoría de los portadores no presentan síntoma, la diseminación del virus es incontrolable. Por eso se invita a la población sexualmente activa a acudir por lo menos de forma anual al especialista ginecólogo,  urólogo o proctólogo, para el chequeo o diagnostico precoz de lesiones ano-genitales que pudieran estar relacionadas a estos virus. Se aconseja mantener una práctica sexual segura mediante el uso de preservativo que si bien no evita el contagio puede disminuirlo, estudios refieren que el porcentaje de infección en relaciones con condón es de 37.8%, mientras que en ausencia de este es de 89.3%.

                El chequeo ginecológico anual es indispensable, siendo la población femenina la de mayor riesgo por la alta incidencia de cáncer de cuello uterino, con reportes estadísticos que muestran la aparición de esta neoplasia en mujeres hasta de 22 años, siendo esto de la mano con el inicio sexual temprano, múltiples parejas sexuales, e inasistencia al especialista médico. Por esto la citología de cuello uterino anual, asociada a la tipificación genética del VPH si este estuviera presente en una muestra tomada, es elemental para la salud de la mujer de hoy.

Cuidados de la piel durante la radioterapia

   El tratamiento radiante tiene como característica ser una terapia oncológica de efecto primordialmente local, que aunque no tiene los efectos secundarios tan notorios o floridos como los tiene la quimioterapia, tampoco está exento de ellos. Quizás los que históricamente han sido más característicos, y que llaman más la atención a los pacientes, amigos y familiares, son los efectos que ocurren en la piel, y no es de extrañar que eso sea así, ya que están a simple vista.

   

   La piel es el órgano más extenso de toda la anatomía, es un órgano que tiene como función principal (aunque no es la única) el servir de barrera contra el medio externo, con esta característica es esencial que tenga gran dinamicidad, para que esté en constante renovación. Cuando la piel es expuesta a un estímulo nocivo (como la radioterapia) se desencadena un efecto que va a conducir a un proceso que culminará con la reparación de ese daño. 

   Cuando se administra la radioterapia, ésta puede ser dada a diferentes esquemas de fraccionamiento (éste tema se desarrollará en una entrada diferente), lo cual tiene por fin el daño de la célula enferma de forma sostenida, muchas veces influyendo incluso en las células sanas, interfiriendo en su proceso natural de reparación; por ello ese efecto constante y aditivo será gradualmente evolutivo si no se toman ciertas medidas al respecto.

    Es por eso que se le dan al pacientes ciertas recomendaciones o directrices que deben seguir durante el tratamiento radiante (o incluso luego de finalizado el mismo), para tratar de minimizar dichos efectos y que sea el proceso lo más tolerable posible, con la menor cantidad de interrupciones.

El paciente no está aislado durante el tratamiento, y no tiene por qué estarlo; además, siendo un tratamiento ambulatorio, y tratando de no sacar de su “zona de confort” al individuo, se le incentiva que permanezca en sus actividades cotidianas tanto como sea posible, teniendo sólo como limitaciones las que su estado general les confiere. Por ello la exposición ambiental es la principal causa de exacerbación de los efectos tópicos de la radioterapia, debido a esto la principal recomendación que al paciente se le realiza es evitar la exposición solar, sobre todo si la zona que está recibiendo tratamiento está expuesta (como por ejemplo la cabeza, el cuello, brazos, etc); indicándose que dichas zonas deben ser cubiertas cuando se encuentre en exteriores, ya sea utilizando sombreros, gorras, bufandas, etc. Se debe limitar la exposición a temperaturas extremas (tanto frío como calor), por lo que actividades como el cocinar, ir a la playa, al parque, utilización de bolsas de hielo, el baño con agua caliente, deben ser evitadas. Así mismo se debe tener en cuenta que para la aplicación del tratamiento en muchos casos se realizan marcas en la piel que sirven de guías para el posicionamiento diario, las mismas deben ser cuidadas de no ser borradas.

    Otro aspecto a tener cuidado en estos casos es la utilización de productos cosméticos o procedimientos relacionados; los productos tópicos (cremas, sprays, etc) pueden potenciar los efectos de la radiación y empeorar las radiodermitis o radio dermatitis (término con el cual se define el daño en la piel producto de las radiaciones ionizantes), por lo que la aplicación debe estar omitida por completo con la excepción de los productos recomendados por su médico en consulta. Procedimientos como el depilado, afeitado, tatuado, extracción de granos, espinillas, exfoliaciones, peeling, aplicación de tintes para el cabello, etc, deben ser de igual forma omitidos, y su realización, si no puede ser diferida, debe ser previamente consultada con su médico tratante.

  Existen numerosos productos que por su acción sobre la piel son recomendados para evitar que se presente su daño durante la radioterapia, minimizando su toxicidad o para formar parte de la terapia que ayude cuando ya está instaurado dicho efecto, dichos productos son de recomendación exclusiva de su médico tratante y debe ser él, quien realice la indicación y explique el modo de aplicación, extensión y duración de la misma.

   Se tiene como reserva médica y a criterio del facultativo el interrumpir el tratamiento radiante, cuando el mismo considere que el paciente lo requiere para que el proceso de recuperación de la piel sea el suficiente y se encuentre óptimo para continuar.

   Es de vital importancia la colaboración del paciente y sus familiares para lograr el objetivo de cumplir con el tratamiento radiante, con la menor cantidad de interrupciones y con los menores efectos secundarios como sea posible para el paciente.

La importancia de mantener activa mi sexualidad como paciente…

      Si bien darle la noticia a un persona de una citología/biopsia compatible con cáncer es dar paso a un sin fin de cuestionamientos psicológicos y emocionales, parece una disyuntiva cuando les hablamos de mantener activa su sexualidad, teniendo que dar múltiples explicaciones de algo que es completamente natural y parte de nuestra vida diaria.

      Para todo ser humano con necesidades que llamamos fisiológicas (inherentes a su naturaleza), como dormir, o comer, no podemos olvidar un aspecto tan básico como es la sexualidad, a pesar de encontrarnos en una sociedad donde aún puede ser un tabú que alguien se exprese abiertamente sobre este tema. Pero como médicos, nos valemos de nuestro título para darnos luz verde en este tópico, hablarlo francamente con nuestro paciente, su pareja y familiares. Les explicamos que mantener una vida sexual activa es tan saludable como ir al gimnasio, y que va dirigido no solo al paciente que acude a nosotros, sino a cualquier persona que lea este texto. El contacto físico es indispensable para el hombre y la mujer, la demostración de afecto siempre nos hace sentir bien y más aún, si va acompañado de una relación sexual satisfactoria con nuestra pareja. El sexo, es entonces, una terapia gratuita que tenemos en casa, muchas veces a pocos metros de distancia, pero que conflictos personales nos impide explorar. El sexo satisfactorio inclusive no implica la participación de dos personas, pues podemos encontrarnos en diferentes puntos de una existente o no relación de pareja, pero aun así hacemos una retro-alimentación positiva al acto masturbatorio, pues el orgasmo, solo o en pareja, mejora sin duda nuestro ánimo, perspectiva, estima personal, forma de ver la realidad o aceptación de ésta, disminuye los niveles de ansiedad y depresión. Todo esto impacta en el sistema inmunológico de nuestro paciente, que se encuentra bajo un estrés físico, representado por múltiples tratamientos oncológicos que necesitan que su organismo esté en las mejores condiciones, por ende el sexo puede optimizar la actitud tanto emocional como aptitud física para recibir tratamientos.

     Tomando esto en cuenta decimos entonces a nuestro paciente que mantenga activa su sexualidad, y en caso de que fuera el área genital el lugar de tratamiento, pues prestamos toda nuestra atención para mantener o recuperar la actividad sexual lo antes posible. Es el caso de las pacientes bajo tratamiento por cáncer de cuello uterino, endometrio o vagina,  posterior al manejo de cuadros dolorosos, infecciosos o de sangrado, bajo protección por medidas de higiene les orientamos a reiniciar y mantener la actividad sexual, ya que la radioterapia a este nivel puede llevar a estrechez de la vagina, dificultando valoraciones posteriores e inclusive penetraciones a futuro. En el caso de los pacientes con cáncer de próstata, no solo el área genital recibe radiación sino que la misma se ve afectada desde el punto de vista farmacológico, pues se indican medicamentos para el bloqueo hormonal disminuyendo los niveles de testosterona y de esta forma el apetito sexual, siendo esto un poco más drástico, de acuerdo a cada caso individual esto puede ser un tratamiento temporal, llegando a recuperarse a posterior el funcionamiento normal, para todo esto recordemos nos apoyamos en otros especialistas como los sexólogos si fuera necesario. Algo similar en cuanto al tratamiento farmacológico puede suceder con las pacientes de cáncer de mama, también puede verse afectada su imagen personal posterior a procedimientos quirúrgicos como mastectomías, ameritando evaluación por psico-oncología para recuperar su auto-estima.

    No olvidemos entonces nuestras necesidades como humanos que somos, sean nuestros hijos, hermanos, padres, tíos o abuelos, todos merecen disfrutar y mantener una vida sexual satisfactoria.

¿Qué es la Braquiterapia?

              Cuando el paciente escucha radioterapia se imagina esa gran máquina que se mueve a su alrededor mientras permanece sólo en una sala (radioterapia externa), pero quizás desconoce que existen otras modalidades para aplicar el tratamiento radiante, con sus indicaciones y aplicaciones específicas, la Braquiterapia (radioterapia interna) es una de ellas.

                La raíz del término braquiterapia se deriva del griego brachys que significa “cerca de”, y esencialmente quiere decir eso, la radioterapia que se da cerca del tumor o la enfermedad (dentro de ella incluso). Según el modo de aplicación de la braquiterapia se clasifica en superficial (como la que se utiliza en la piel), Intracavitaria (por ejemplo la usada en el cáncer de cuello uterino) o intersticial (por ejemplo la usada en el cáncer de próstata). Según la cantidad de radiación impartida por unidad de tiempo se puede clasificar en baja, mediana y alta tasa de dosis. Esta modalidad permite al médico administrar mayores dosis de radiación, que por radioterapia externa tendría limitaciones por los órganos vecinos, en un volumen pequeño de tejido.

                Los avances tecnológicos han permitido que la aplicación de la braquiterapia sea más controlada, para el paciente y el personal de salud, pudiéndose utilizar alta tasa de dosis (más radiación en menos tiempo) con la seguridad radiológica tanto para quien la recibe como para quien la aplica, para ello se utilizan actualmente dispositivos de carga diferida, es decir, la fuente de la radiación, que generalmente es un isótopo radiactivo, se encuentra contenido en una estructura blindada, que se conecta a unos catéteres que conducirán la fuente hasta el paciente, dichos catéteres pueden estar conectados a otros dispositivos (implantes) que fijaran a la estructura a tratar o incluso penetrará dentro de dicha ella.

                La braquiterapia tiene indicación como parte del protocolo de tratamiento en algunas enfermedades, como en varios tumores ginecológicos, así como tratamiento definitivo en otras condiciones con indicación específica, como en los estadios iniciales del cáncer de próstata, o hasta en padecimientos no oncológicos, como las cicatrices hipertróficas o queloides, patología ya nombrada en nuestra entrada anterior: http://tinyurl.com/pu7nvve. Es importante informarte con tu médico tratante acerca de las alternativas de tratamiento que posees en tu caso o el de tu familiar.

Un familiar colaborador con su paciente…

Como complemento de la entrada anterior, queremos comentar ahora sobre el apoyo familiar al paciente oncológico, algo tan vital como el tratamiento mismo, y que a veces puede llevar a la familia a situaciones y decisiones extremas. Si bien como médicos nos ocupamos del bienestar físico de nuestro paciente en cuanto a darle la mejor calidad de vida (ya nombrado en otra entrada), de prolongar la sobrevida de acuerdo al estadio y pronóstico de la enfermedad con las herramientas que tenemos, ya sea, radioterapia, quimioterapia o intervención quirúrgica, no podemos olvidar que el paciente también necesita a su familia a su lado, dándole ánimos y la mejor cara no importa el desenlace que conlleve esta lucha.

A los familiares de los pacientes en tratamiento pedimos apoyo en casa en el soporte alimenticio, adecuada hidratación, cumpliendo la medicación domiciliaria, promoviendo el descanso del paciente, sin llegar al aislamiento absoluto, colaborando con la asistencia puntual a todos los tratamientos y estudios control solicitados. El familiar es nuestra mejor conexión ante cualquier eventualidad por eso es indispensable su empatía con el médico tratante igualmente que el paciente, es decir, por lo menos un familiar que se comprometa a avisar o consultar cualquier incidente para que este sea manejado de forma precoz y de la mejor manera, todo esto en pro de no interrumpir los tratamientos una vez comenzados.  Con frecuencia la consulta a otros médicos fuera de la especialidad oncológica por desinformación lleva a opiniones erradas que muchas veces conmocionan al paciente innecesariamente, siendo esto, un momento de malestar y preocupación para el paciente y su familia. Y aunque los efectos secundarios de los tratamientos se hagan sentir con más sintomatología en unos que en otros pacientes, es deber del familiar mantener la mejor actitud, transmitir confianza y fe en el tratamiento que estamos impartiendo, si bien por momentos podremos ver a nuestro paciente descompensado no dudemos en acudir al oncólogo tratante para mejorar su situación y que nos de la información oportuna. Le recordamos al paciente que con las menos interrupciones posibles, su tratamiento culminara más rápido y podrá pasar a la etapa de seguimiento.

A los familiares de los pacientes de estadios avanzados (metástasis a distancia), individualizando cada caso por supuesto, en los cuales el pronóstico puede ser más reservado, les resaltamos igualmente mantener la calidad de vida del paciente con apoyo médico, pero más que esto les hablamos sobre el compartir con el paciente que es nuestro ser querido, porque aunque nunca podamos precisar la fecha del desenlace, son preciados nuestros últimos momentos juntos. Si bien nunca se nos enseña en nuestra cultura como manejar el duelo y pérdida de un ser querido, debemos hacer un llamado a nuestra fe, nuestra fuerza interior y madurez para afrontar esta realidad de la mejor manera, por nosotros y por nuestro paciente que espera de su familiar el amor, la comprensión y paz que quizás ha necesitado y buscado desde hace mucho tiempo antes. Conversar, ahondar en problemas no resueltos con padres, hermanos o hijos, o simplemente un abrazo que lleve consigo el perdón de acciones pasadas que siembren ahora la paz espiritual. La visita de familiares, y hasta la conversación con un religioso puede ayudarle al paciente a sanar heridas. Un viaje en familia a la playa o algún lugar placentero que deje lindas memorias para todos. No mostremos lágrimas anticipadas a alguien que está necesitando un abrazo y palabras con las que le hagamos saber que lo amamos. Aunque esto es difícil de aceptar para muchas personas, pensemos que es un tiempo que Dios nos da para disfrutar ese ser querido y que este se lleve en su corazón su mayor riqueza que es el amor de su familia.

Todo esto lleva a una re-evaluación existencial tanto del paciente como su familia, donde debemos tener presente, que las riquezas más importantes son las espirituales y no las materiales, si pasamos nuestra vida queriendo acumular riquezas en una casa grande, un auto nuevo o un banco y no en nuestro corazón o nuestra familia, pues será más difícil desprendernos cuando nos llegue nuestra partida, pues lo material se queda y lo espiritual asciende.

Un paciente colaborador con su familiar…

        Dentro de una situación compleja como el cáncer tanto para el paciente que lo padece como su familiar o cuidador se crea una relación delicada que está sujeta a múltiples circunstancias. Desde nuestros escritorios vemos pasar diferentes escenarios de esta relación y como intermediarios buscamos el mejor desarrollo de la misma.

Al cuidador le hacemos ver que nuestro paciente se encuentra en una batalla para lo cual nada lo pudo haber preparado como consecuencia de los efectos secundarios de su tratamiento oncológico, debilidad generalizada, nauseas, mal sabor de boca o nula percepción del sabor de los alimentos por lo que esta inapetente o presenta rechazo al alimento, lo que pudiera verse empeorado por vómitos o diarrea. Siempre le resaltamos al paciente mantener la mejor comunicación con su médico tratante para manejar a tiempo y objetivamente estas manifestaciones, las cuales podemos solventar con algún medicamento para ayudar al paciente a sobrellevar el tratamiento evitando así las suspensiones o interrupciones del mismo.

Al paciente en medio de su malestar general le hacemos ver el esfuerzo de su familiar o cuidador, en colaborar con el transporte al lugar de tratamiento, el cumplimiento de los medicamentos domiciliarios así como del régimen de alimentación especial que requiere, todo esto siempre con una cara de buen ánimo y una palabra de aliento.

Para que esta relación funcione es sin duda fundamental la colaboración activa de ambas partes, sobre todo del paciente en acciones que aunque sencillas podrían significar un gran esfuerzo para el cómo ser más flexible con los alimentos, o comer en porciones pequeñas, ingerir una adecuada cantidad de líquido, descansar en el hogar, mantener un ánimo positivo para la familia y así tener una buena retro alimentación, “una sonrisa crea más sonrisas”.  Al cuidador pedimos paciencia sin llegar a ser permisivos con el paciente, pues pueden llegar a un comportamiento regresivo infantil, para todas estas situaciones disponemos no solo de la atención médica sino también del apoyo de Psico-Oncología.

La meta de todos, tanto del cuerpo médico, de psicología, como familiar es que el tratamiento sea cumplido dentro del protocolo y periodo de tiempo establecido para lograr el mayor beneficio terapéutico para nuestro paciente. El esfuerzo es de todos porque tu vida lo vale. 

Entendiendo la radioterapia: Respuestas para perder el miedo.

                 

                 Las radiaciones ionizantes son más conocidas entre la población por sus efectos secundarios que por sus beneficios, lo que suele generar rechazo o temor cuando se informa a un paciente o a su familia que se requiere un esquema de radioterapia. Sin embargo, ante una enfermedad tan agresiva y potencialmente mortal como el cáncer, es fundamental balancear los riesgos y beneficios para tomar la mejor decisión en favor de la supervivencia y la calidad de vida del paciente. Para ello, es indispensable contar con información precisa, objetiva y confiable.

En primer lugar, cabe destacar que la radiación forma parte de nuestra vida cotidiana en diferentes espectros: desde la luz solar hasta las emisiones de los televisores y hornos de microondas en nuestros hogares. En el ámbito médico, se utiliza la potencia ionizante de la radiación —proveniente de elementos naturales o de equipos diseñados por el hombre— para impactar el ADN celular. Este proceso genera radicales libres que desestabilizan la capacidad de multiplicación de las células, lo que se traduce en la destrucción del tumor.

Es importante acotar que un tumor puede ser benigno (multiplicación acelerada de células normales, sin capacidad de metástasis) o maligno (multiplicación acelerada de células anormales, con potencial de desarrollar metástasis o siembras en órganos distantes). De acuerdo con estos conceptos, la radioterapia tiene aplicaciones válidas en ambas entidades.

Por ende, si bien es cierto que la radiación ionizante posee un carácter tóxico, esta se administra de forma dirigida en los tejidos tumorales con fines terapéuticos dentro de los protocolos oncológicos. Aunque este procedimiento puede generar toxicidad en los órganos sanos circundantes y acarrear consecuencias a largo plazo, el análisis de riesgo-beneficio sigue siendo favorable ante una enfermedad que exige estos recursos para alcanzar la curación.

Afortunadamente, la tecnología actual permite adaptar el tratamiento con la máxima precisión a la región afectada, preservando los tejidos sanos y minimizando los riesgos. En radioterapia, este avance se conoce como localización y «conformación» guiada por imágenes tomográficas, un procedimiento que se ejecuta mediante un acelerador lineal y que optimiza su precisión al fusionar imágenes diagnósticas como la resonancia magnética o funcionales como el PET-CT. Aunque estos equipos existen desde la década de 1950, su evolución tecnológica actual permite realizar delimitaciones milimétricas. Para el paciente, esto se traduce en una reducción drástica de las manifestaciones agudas y tardías, garantizando el mejor resultado terapéutico posible.